[실손 대백과] 교통사고 치료비도 실손 보상 가능… 쌍방과실이면 40%까지

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교통사고가 발생하면 가입한 자동차보험을 통해 보험금을 받는다. 치료비의 경우 보험사가 병원에 지불보증을 하면 피해자는 치료비를 내지 않고서 치료비를 받는 방식이다. 고객은 직접 치료비를 내지 않았기 때문에 실손보험 보상은 불가능하다고 착각한다. 하지만 교통사고 과실이 일부라도 인정돼 쌍방과실이 되면 실손보험금을 받을 수 있다.

9일 보험업계에 따르면, 현재 가입 가능한 실손보험은 보험사가 직접 부담한 치료비를 보상하지 않는다. 다만, 2009년 7월 31일 이전 가입한 1세대 실손보험 중 일반상해의료비 담보가 있다면 치료비를 직접 내지 않아도 발생한 의료비의 절반을 보상받을 수 있다. 보험사에 따라 차이가 있지만, 약관에 ‘피보험자가 국민건강보험을 적용받지 아니한 경우(자동차사고·산업재해보상사고 포함) 발생한 의료비 총액의 50%를 1사고당 보험가입금액 한도로 지급한다’는 취지의 문구가 있으면 해당한다.

그런데 이 문구가 없고 최근 가입한 실손보험이라도 쌍방과실 교통사고에 대해선 실손보험금을 받을 수 있다. 3세대 실손보험 표준약관에 ‘피보험자가 국민건강보험법이나 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액 한도 내에서 보상한다’고 규정돼 있기 때문이다.

500만원의 손해가 발생한 교통사고에서 자신의 과실이 30%로 잡히면 상대방 보험사로부터 350만원을 받는다. 이 보험금은 사고로 발생한 치료비와 휴업 손해, 위자료 등 모든 보상이 포함된 것이다.

중요한 것은 치료비만 따로 빼서 봐야 한다는 점이다. 치료비가 200만원이라면, 상대방 과실(70%)에 따라 140만원을 보상받게 되고, 나머지 60만원은 사실상 본인이 직접 부담한 것과 마찬가지가 된다. 이 경우가 약관에서 말하는 ‘국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우’에 해당돼 60만원 중 40%인 24만원을 실손보험으로 보상받는 것이다.

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실손보험금을 청구하기 위해서는 병원에서 진료비 영수증부터 챙겨야 한다. 보험사가 치료비를 냈지만, 영수증은 발급받을 수 있다. 이후 상대방 보험사에 연락해 치료비에 대한 지급결의서나 지급확인서를 받고 두 서류를 토대로 실손보험금을 청구하면 된다. 지급결의서를 받을 때는 담당자에게 서류 내 과실비율을 꼭 기재해달라고 요청해야 실손보험에서 증빙이 가능하다.

손해사정사 무료선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “고객의 99.9%가 교통사고에 따른 치료비는 실손보험 보상이 불가능하다고 생각하지만, 상대방 과실 100%로 치료비 전액을 보상받는 경우가 아니라면 보상이 가능하다”라며 “보험사가 실무상 하나로 합쳐 보험금을 지급하지만, 실제로는 피해자가 과실에 따라 일부 치료비를 부담하게 되는 개념이다”라고 설명했다.

☞올받음은

손해사정사와 상담·업무의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘실손보험 손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.

이학준 기자(hakjun@chosunbiz.com)