잘못 알기 쉬운 암보험 - 암 진단 받아도 약관에 없으면 보상 안돼

암 진단 시점은 조직검사 결과보고일

암 치료 직접 목적으로 입원해야 보장

다른 의사 소견 교차검증 가능성 있어

#1. 직장인 박성수 씨(가명·50세)는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중 종양이 발견돼 절제술 시행 후 ‘암(C코드 부여)’ 진단을 받았다. 하지만 보험사는 병리보고서 등 의료심사 결과 해당 종양은 상피내암(제자리암 의미)으로 약관상 암에 해당하지 않는다는 이유로 일반암 진단비의 20%만 지급했다.

#2. 주부 최영미 씨(가명·46세)는 최근 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술과 입원 치료를 받았다. 이후 통원으로 항암·방사선 치료를 받으면서 항암 부작용, 체력 저하, 수술 부위 통증 등으로 인해 집 근처 병원에서 입원 치료를 받았으나 보험사는 암의 직접 치료를 위한 것이 아니라는 이유로 암 입원비를 지급하지 않았다.

대부분의 사람들이 암보험에 가입하면 암 치료비와 관련된 걱정은 하지 않아도 될 것이라 생각한다. 하지만 약관상 보험금 지급 사유에 해당되지 않아 보험금을 받지 못하는 사례가 많아 각별한 주의가 요구된다. 암보험은 보장 개시일 이후 암 진단 확정 시 진단비를 비롯해 입원비, 수술비 등 암과 관련된 치료비를 집중 보장하는 상품이다. 거의 모든 생·손보사가 암보험 상품을 주계약 또는 특약의 형태로 판매 중이다.

암보험에서 가장 주의할 점은 앞의 박성수 씨 사례에서처럼 병원에서 발급받은 진단서에 ‘C코드(악성 신생물)’라고 기재돼 있어도 암 진단비가 지급되지 않을 수 있다는 것이다. 암 진단비 지급은 ‘보험약관에서 정한 방법’에 따른 암 진단이 확정돼야만 이뤄진다. 약관에는 암 진단이 해부병리나 임상병리 전문의사 자격증을 가진 의사에 의해 내려져야 하고, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 규정한다. 진단서상 병명이 아무리 암이라 해도 약관에서 정한 방법과 기준에서 벗어나면 암 진단비를 받을 수 없다는 얘기다.

암보험 관련 제대로 된 보장을 받으려면 가입 시 꼼꼼한 약관 확인은 필수다.

암 진단 시점에 따라 보험금이 달라질 수도 있다. 암보험은 계약일로부터 90일이 지난 다음 날부터 보장을 받을 수 있다. 일반적인 보험상품이 1회 보험료 납입일부터 보장이 개시되는 것과 다른 점이다. 암보험 계약일로부터 90일까지를 ‘면책 기간’이라 하는데, 이때 암 진단 확정을 받았다면 해당 계약은 무효가 된다. 또 암 보장 개시일이 지났더라도 1~2년 내에 암 진단을 받았을 때는 원래 받을 수 있는 암 진단비의 절반만 수령이 가능하다.

암 진단 시점도 주의해야 한다. 관련 판례에 따르면 암의 진단 시점은 진단서 발급일이 아닌 조직검사 결과보고일이다. 병원에서 조직검사를 실시해 암으로 결과가 보고된 날짜를 기준으로 보험금 지급 여부와 보험금이 결정된다.

병원에 입원했다고 무조건 암 입원비가 지급되는 것도 아니다. 보험 약관에는 피보험자가 암 치료를 직접 목적으로 병원에 입원해 치료가 필요한 경우에 한해 입원비를 지급하도록 정하고 있다. 자택 등에서 치료가 곤란하고, 입원 후 의사의 관리가 필수적인 상황이어야 한다는 것이다. 또 입원 치료를 받은 사실이 있다 해도 피보험자가 통원만으로 치료가 충분히 가능한 상태거나 의료 관례상 통원 치료가 타당하다고 인정되는 경우에는 입원비 지급이 거절될 수 있다.

입원 목적이 암수술이나 항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 해야 한다는 점도 기억해야 한다. 암 치료에 따른 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적으로 입원했을 경우 암 입원비가 지급되지 않는다. 금감원 관계자는 “개별적·의학적 판단은 의사에 따라 서로 다를 수 있다. 필요시 보험사는 보험금 지급 여부 결정을 위해 다른 의사의 의학적 소견을 확인할 수 있다”고 설명했다.

류지민 기자 ryuna@mk.co.kr