[실손 대백과] 교통사고 치료는 정해진 것만? 자비 부담하면 실손보험금 받는다

A씨는 교통사고를 당해 요추에 있는 추간판이 돌출되는 추간판탈출증 진단을 받았다. 허리디스크에 문제가 생긴 것이다. A씨는 도수치료를 받고 싶었지만, 문제가 있었다. 교통사고로 인한 치료비는 사고 상대방이 가입한 자동차보험이 보상하는데, 도수치료는 보장 범위에서 제외되기 때문이다.

A씨처럼 교통사고를 당했지만 원하는 치료를 받지 못하는 경우가 많다. 교통사고 치료비는 자신 또는 타인의 자동차보험이 지불보증하는 형태라 보장되는 치료가 정해져 있기 때문이다. 보험사가 병원에 지불보증을 하면, 환자는 해당 병원에서 치료비를 내지 않고 정해진 범위 내에서 치료를 받는 식이다. 자동차보험은 부상 정도에 따라 국토교통부 고시인 ‘자동차보험 진료수가에 관한 기준’이 적용돼 도수치료 등 많은 치료는 지불보증 대상이 아니다.

하지만 치료를 포기할 필요는 없다. 자동차보험이 지불보증을 하지 않아도 환자가 직접 치료비를 부담하면 ‘건강보험 적용에 따른 치료비를 직접 부담하는 경우’에 해당돼 실손보험금을 받을 수 있다. A씨의 경우라면 도수치료 비용을 자비로 부담하고, 진료비 영수증 등을 발급받아 통상적인 실손보험금 청구 과정을 거치면 된다. 지불보증 가능한 치료는 상대방 자동차보험으로 보상받고, 지불보증 불가능한 치료는 실손보험으로 보상받는 셈이다.

보험사가 지불보증한 치료비에 대해서는 실손보험금 청구 대상이 아니다. 다만, 2009년 7월 31일 이전에 가입한 1세대 실손보험 중 일반상해의료비 담보가 있다면 지불보증이 됐더라도 발생한 의료비의 절반은 보상받을 수 있다.

그렇다면 교통사고 합의 후 발생하는 치료비는 어떻게 해야 할까. 통상 합의는 치료가 끝나지 않은 상황에서 진행된다. 피해자가 받는 합의금에는 앞으로 받을 치료에 대한 보상비용이 포함돼 있다. 합의금을 지급하면 더는 치료비를 보상하지 않겠다는 뜻이다. 이 때문에 많은 고객은 합의금을 받으면 추가 보험금은 받을 수 없다고 생각한다.

합의가 끝나면 자동차보험을 통한 보상은 불가능하다. 하지만 실손보험금은 받을 수 있다. 합의금을 받았더라도, 합의 이후 발생하는 치료비는 결국 환자의 지갑에서 나가는 것이라 ‘건강보험 적용에 따라 본인이 직접 치료비를 부담하는 경우’에 해당된다.

교통사고로 치료를 받더라도 한의원·한방병원을 찾게 되면 주의해야 한다. 실손보험 대부분은 한의원·한방병원 치료비의 급여 항목만 보상하기 때문이다. 다만 한의원보다 규모가 큰 한방병원은 양의학 협진이 가능해 경우가 다르다. 한방병원에서 양의학 치료를 받으면 비급여 항목이라도 실손보험 보장 대상이 된다.

손해사정사 무료선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “많은 사람이 교통사고를 당하면 원하는 치료를 받기는 힘들다고 생각해 자비로 치료를 받는 경우가 많은데, 실손보험에 가입돼 있다면 이를 십분 활용해야 한다”라고 했다.

올받음은

손해사정사와 상담·업무의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘실손보험 손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.

이학준 기자(hakjun@chosunbiz.com)